News Update - การแพทย์ ความกังวลเรื่องประกันสุขภาพเอกชนจะมีการปรับกรมธรรม์เป็นแบบ Co-payment มากขึ้น => ยังต้องติดตามแต่มองว่าผลกระทบที่อาจจะเกิดขึ้นนั้นไม่มาก

Co-payment คืออะไร

ค่าใช้จ่ายร่วมของผู้เอาประกันภัย เช่น การเข้ารักษาพยาบาล คนไข้จะต้องมีการจ่ายเองร่วมด้วย ซึ่งต่างจากประกันสุขภาพเหมาจ่ายที่เรารู้จักกัน คือ คนไข้จะไม่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มถ้าค่ารักษาพยาบาลอยู่ในวงประกันตามกรมธรรม์

 

แล้วทำไม บ. ประกันจึงจะเริ่มใช้ Co-payment

คปภ. ได้เปิดเผยว่า ในช่วงที่ผ่านมา ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างมาก ส่งผลให้การเคลมหรืออัตราส่วนค่าสินไหมทดแทน (Loss Ratio) ของบ. ประกันสูงขึ้น เช่น ประกันสุขภาพเด็ก และการเคลมการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases)

 

Simple Diseases มีอะไรบ้าง

การป่วยเล็กน้อยทั่วไป ใน 5 กลุ่มโรค ตามระบบ ICD-10 (1) โรค ระบบทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ (Upper Respiratory Tract Infection) (2) ไข้หวัดใหญ่(Influenza) (3) ท้องเสียเฉียบพลัน (Acute Diarrhea) (4) โรคเวียนศีรษะ (Vertigo) และ (5) โรคอื่นๆ ที่บริษัทประกาศกำหนด โดยไม่ปรากฏโรคหรือภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการรุนแรงหรือป่วยด้วยโรคอื่นตามมา

 

Co-payment จะใช้เมื่อไร

กรมธรรม์เดิมที่ถืออยู่ยังคงเดิม เรายังไม่เห็นชัดเจนว่า บ. ประกันภัยมีการออก product ใหม่ที่เป็น Co-payment

 

หลักเกณฑ์การใช้ Co-payment

บ. ประกันภัยจะมีการพิจารณาการปรับเบี้ยกรมธรรม์ประกันภัยจากหลายเกณฑ์ คือ 1) ค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือ 2) จากการจ่ายสินไหมทดแทนโดยรวมของ Portfolio กรมธรรม์ประกันภัยนี้ หรือ 3) จากการจ่ายสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยแต่ละราย

ในกรณีต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม บ. ประกันภัยสามารถเพิ่มเงื่อนไขให้มี Co-payment ตามอัตราและเกณฑ์ ซึ่งจะต้องมีกรณี คือ

• ผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) และการเข้าพักในโรงพยาบาลไม่น้อยกว่า 3 ครั้ง และมีการเคลมตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุในปีกรมธรรม์
• กรณีมีการเคลมตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุในปีกรมธรรม์

โดยการปรับให้มี Co-payment (หลักเกณฑ์กำหนดไม่เกิน 30%) จะมีการปรับลดเบี้ยประกันด้วย (อ้างอิงหลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบและแบบข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐานสำหรับบริษัทประกันชีวิต)

 

สัดส่วนรายได้จากประกันสุขภาพเอกชน (คนไข้ไทย)

BDMS 30% ต่อรายได้รวม

BCH 24% ต่อรายได้รวม

CHG 24% ต่อรายได้รวม

BH 19% ต่อรายได้รวม

แต่สัดส่วนของจากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ไม่ใช่สัดส่วนหลัก เราประเมินที่ราว 10% ของรายได้จากประกันสุขภาพเอกชน หรือจะคิดเป็น 2-3% ของรายได้รวม

 

มุมมองของเรา

• เรามองว่าเป็นประเด็นที่ต้องติดตาม การที่ประกันภัยเป็นแบบ Co-payment มากขึ้น อาจจะส่งผลกระทบทำให้คนไข้เข้าแอดมิทลดลง โดยเฉพาะในการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) แต่การบริการส่วนนี้ไม่ได้เป็นส่วนหลักของรายได้โรงพยาบาล และ Co-payment น่าจะไม่ได้เกิดกับทุกกรมธรรม์ประกันภัย สะท้อนว่าผลกระทบที่อาจจะเกิดขึ้นนั้นไม่มาก
• ในขณะที่เบี้ยประกันที่จะลดลงหากมีการใช้ Co-payment น่าจะเป็นปัจจัยบวกให้มีการเข้าถึงประกันสุขภาพเอกชนได้มากขึ้นในระยะยาว
• เราคงคำแนะนำ Outperform BDMS (ราคาเป้าหมาย 36 บาท/หุ้น) และ BCH (ราคาเป้าหมาย 21 บาท/หุ้น)